ますます注目を集める 婦人科がん治療の現在を知る

「婦人科がん、中でも子宮頸がんの手術において、すべての症例に腹腔鏡下手術が適しているわけではなく、開腹手術と腹腔鏡下手術、それぞれのメリットを生かして症例ごとに選択することが大切です」　
　子宮頸がんや子宮体がん、卵巣がんなどの総称である婦人科がんの治療に取り組む、がん研有明病院婦人科部長・金尾祐之医師はそう話す。中でも腹腔鏡下手術については、まだ一般的でなかった2000年頃から婦人科領域での手技の研鑽に打ち込んできたスペシャリストだ。
　腹腔鏡下手術とは、目の役割を果たす腹腔鏡（カメラ）と手の役割を果たす約5mmの鉗子を、10mm前後の3～4カ所の創から入れて行う手術。特に女性骨盤のような人間の手を入れることが難しい、狭くて深いところでの手術ではメリットが大きい。また腹腔鏡では骨盤の深部に錯綜する血管や神経などを視認しやすく、血管や神経を残すという点にも強みがある。
　他にも出血が抑えられる、傷が小さいため痛みが少なく整容性（術後の見た目）が保たれる、入院期間が短く、社会復帰が早いといった、低侵襲な術式ならではの利点もある。

「ただ、どうしても術者の経験や技量に依存するところがある術式です。相当慣れている場合を除いて、一般的には腹腔鏡のほうが開腹に比べて手術時間が長くなります。また、手よりも触覚が落ちるため、経験の少ない術者だと、腫瘍に切り込み、がん細胞が周辺組織に飛び散るようなことが起こり得ますし、大出血などの緊急事態に対応するのが難しいのです。特に、がん細胞が飛び散ると再発リスクが高くなります」
　18年11月、米国を中心に海外で行われたLACC試験の結果が出た。子宮とその周辺組織を切除する広汎子宮全摘出術における開腹手術と腹腔鏡下手術の成績を比較した試験で、その結果は開腹のほうが腹腔鏡よりも再発率が低く、4・5年後の生存率が高いというものだった。しかし、がん研有明病院の婦人科では、開腹手術も腹腔鏡下手術も術後の経過は同等だという結果が出ている。
「私たちはとにかく『がんを治すこと』を第一に考えているので、腹腔鏡下での手術を目標とはしていません。がんを取り切ること、がん細胞を周辺組織に飛び散らせないことで、再発を防ぐことが大事です」
　位置や大きさ、進行度などのがんの状態や、患者の年齢や併発疾患といった背景、根治性と低侵襲性のバランスなどを考慮して、症例ごとに術式を選択していく。
「例えば大きな子宮頸がんの場合では開腹手術が適していることが多いですし、高齢患者さんの子宮体がんでは低侵襲性を重視して腹腔鏡を選ぶケースがあります。当院では多種多様な症例が集まり、腹腔鏡下手術の割合は子宮頸がんで3～4割、子宮体がんで6割程度です」
　また同じ婦人科がんであっても、卵巣がんでは腹腔鏡下手術は難しい。卵巣がんは水風船のような形状をしていて割れやすく、腹腔鏡下手術で細く先端の尖った鉗子を用いると、術中にがんが割れ、がん細胞が周辺に飛び散るおそれがある。そうなると再発のリスクも高まるため、卵巣の腹腔鏡下手術は良性腫瘍など限定された疾患を中心に行われる。

患者にとっては臓器を、ひいては妊娠の可能性を残せるのかという点も重要になる。
「ごく早期の子宮体がんに限られますが、一定条件を満たすと手術ではなく、ホルモン治療を実施することで、妊娠の可能性を残す選択ができます」
　特に20～30代の患者が多い子宮頸がんでは、妊娠を考える患者が多い。
「子宮頸がんも、ごく早期の場合に、一部分だけを切除をして子宮を残す円錐切除術を中心に、妊孕性温存を目指す手術が全国の施設で実施されています。さらに限られた施設では、一般的には取らないといけないような状態の子宮を残せる広汎子宮頸部摘出術を実施しています」
　広汎子宮頸部摘出術は開腹で行う施設が多い中、がん研有明病院では腹腔鏡補助下で実施。「骨盤のすごく深いところで細かく操作する複雑な術式で、腹腔鏡の長所を最大限に生かすことができます。さらに腹腔鏡を選択すると、不妊につながる子宮の術後の癒着が起こりにくくなるというメリットもあります。実際に当院の治療成績は良好で、術後に妊娠・出産に至る患者さんもいらっしゃいます」
　術後も約5年間は、外来診療で患者を完治するまでフォローする。
「完治が一番の喜びですが、通院が完了した患者さんから『先生に命を助けてもらいました』『先生と出会えてよかったです』と言ってもらえることもあり、やりがいを覚えます。術後に生まれた赤ちゃんを連れてきてくださるときも嬉しいですね。ふたりを助けたような気持ちになり、喜びも二倍になります」

子宮頸がんでも子宮体がんでも、子宮温存が目指せるのは早期がんに限られる。
「いくら患者さんが希望しても、早期の症例でないと、再発につながるおそれがあります。やはり、早期発見が重要になりますね」
　そのためにも厚生労働省が推奨する、2年に1度の定期的ながん検査が重要となる。
「子宮頸がんは、他の臓器に比べて検診しやすいがんなので、ぜひ受けていただきたいですね。また、中高生の年代でのワクチン接種も、予防のためには重要です」
　自覚症状がある段階まで進行しているがんでは、子宮温存は難しく、子宮全摘手術が選択される。また進行しすぎると手術ができず、放射線化学同時療法となるケースもある。
「手術は患者さんを治す大きな手段ですが、手術だけでは治りません。放射線や抗がん剤の治療を得意とする医師ともチーム一丸になって、総合力で治療を進めることが大切です」

がん研有明病院では、通常なら手術適応にならないような骨盤の奥の再発がんについても、腹腔鏡下手術のメリットを生かして切除率を上げる取り組みも行っている。金尾医師のもとには、腹腔鏡下手術の手技を磨くために、国内外から若手の医師が集まる。
　年に一度セミナーを開催し、全国から集まった若手医師に対して技術を伝承している。開始から10年が経ち、累計の受講者は100 人を超える。
「東京の特定の病院でしか受けられない治療ではなく、全国のどこにお住まいでも腹腔鏡下手術が受けられるように、若手の、特に地方の人材育成に今後も力を入れていきたいですね」