投稿日： 2021年4月15日 8:00 ｜ 更新：2024年1月9日13:07
大阪回生病院睡眠医療センター センター長
日本呼吸器学会認定 呼吸器専門医・指導医
日本睡眠学会認定 睡眠医療認定医
【寄稿】
おおい・もとはる
大井 元晴
睡眠時無呼吸症候群は睡眠中頻回にのどが閉じて多彩な症状をともなう症候群です。この閉塞性無呼吸（OSA）が起こりやすくなる場合として、肥満などによる舌、のどの周囲に脂肪が蓄積する場合、アデノイド、扁桃肥大のように内腔の狭小化がある場合、顎が小さく、のどの容器ともいえる骨格が狭小である場合などがあります。
睡眠にともなうのどのまわりの筋肉の活動低下により、まわりの壁がやわらかくなり、息を吸った時の陰圧により周囲の壁が引き込まれてしまい、のどが閉じて、肺に空気が行かない閉塞性無呼吸が起こります（図1）。無呼吸が起こると呼吸音は静かになり、数十秒続きます。この時、息をしようとする努力は続いていますので、胸や腹の呼吸運動はあります。その後いびきとともに呼吸が回復し、これを繰り返します。脳波上、無呼吸中に入眠し、呼吸の回復時に覚醒し、無呼吸毎に眠ったり起きたりとなります（睡眠の断片化）。また、無呼吸時、肺に空気がいかないために、血液中の酸素の量である酸素飽和度（SpO2）が低下し、呼吸の回復とともに、SpO2は回復します（間欠的低酸素）。
これらのため、熟眠感の喪失、頭痛、昼間の眠気、疲労感などの症状を伴いますが、自覚症状の乏しい場合もあります。また、睡眠中に起こる間欠的低酸素、睡眠の断片化が一種のストレス（交感神経系の亢進、酸化ストレスの増加、慢性炎症）となり、高血圧、虚血性心疾患、脳卒中、糖尿病を数倍ともないやすくなり、また、悪性腫瘍が多くなり、黒色腫、腎癌と関係あるとされています。酒は咽頭周囲の筋肉の活動を特に抑制し、飲酒により、いびき、無呼吸は悪化します。
上から2段目の呼吸（鼻）で、数十秒の無呼吸が繰り返されています。無呼吸時、入眠し、呼吸の回復時、脳波上覚醒し、無呼吸毎の、入眠、覚醒をくりかえします（睡眠の断片化）。無呼吸時、のどが閉塞し、肺に空気が行かないために、血液中の酸素の量である、酸素飽和度（最上段）の低下と回復を繰り返します（間欠的低酸素）。これらが、一種のストレスとなり呼吸の回復時、最下段の心拍数、その上段の血圧は、呼吸の回復時増加しています。
日本の保険制度のもとではOSAが疑われる場合、まず、睡眠中の酸素飽和度、鼻での気流の有無などをみる睡眠呼吸障害簡易モニター検査を行います。その後、必要であれば、呼吸、脳波、筋電図、心電図などにより無呼吸・低呼吸の程度、どの程度眠っているか、目の覚める回数などを測定するポリソムノグラフィー（PSG）を行いますが、入院が必要となります。1時間当たりの、10秒以上の呼吸が停止したり、小さくなる回数を調べます。これをAHIといいます。AHIは5／時間以下が正常で、AHI5以上で、自覚症状などがあれば、AHI15以上で無条件にOSAと診断され、5-15が軽症、15-30が中等症、30以上が重症とされます。簡易検査で、軽症の場合でも、症状が強い場合などにはPSGがすすめられます。
鼻連続気道陽圧呼吸療法（CPAP）は中-重症例で使用されます。死亡率、循環器系疾患の病態、交通事故などの改善が報告され、最も有効で、一晩4時間以上の使用が必要です。
CPAPは鼻にマスクをつけ、送風器で風を送り、風圧でのどが閉塞しないようにする装置で、無呼吸は消失し、普通の睡眠がとれるようになります（図3）。CPAPの使用には圧を設定する必要があり、入院で、PSG時に無呼吸、低呼吸などの消失する圧を測定し、設定することが基本となりますが、外来でCPAPの一晩の記録により、適正圧の推定・設定も可能です。鼻閉、口内乾燥感などがある場合に、加温加湿器などの併用が必要となります。機器付属のモデムによりクラウドに、CPAPの使用時間、漏れ、使用中の残存AHIなどのCPAPの効果の確認ができ、遠隔診療が可能です。
口腔内装具（OA）は、下あごにひっかけて、下あごを前に移動し、のどを拡げる入れ歯です。前に出すほど有効ですが、顎関節が痛くなるために効果に限界があることもあります。OAの使用を希望する場合、あるいはCPAPが使用できない患者さんにOAを作成します。OAはCPAPに比べ、効果は劣るものの使用時間が長いとされ、一般的には、肥満がなく、顎が小さい場合に効きます。
肥満がある場合には減量をすすめますが、減量できる患者さんは少ないようです。
鼻連続気道陽圧療法（nasal continuous positive airway pressure, nCPAP）Sullivan CE et al. Lancet 1981;1:862-865
右に示すように、閉塞性無呼吸は、睡眠にともない、吸気時の陰圧でのどが閉塞するために、鼻から風を送り、圧を高めると、無呼吸は起こらずに、普通の睡眠がとれるようになります。左はCPAPの装置で、顔につけるマスクと、空気の通るチューブ、送風器を示します。ここでは送風器に送る空気を温めて湿度を高める加温加湿器もついています。
大阪回生病院睡眠医療センター センター長 日本呼吸器学会認定 呼吸器専門医・指導医 日本睡眠学会認定 睡眠医療認定医 【寄稿】 おおい・もとはる 大井 元晴 |  |
