24時間３６５日体制での緊急往診を実施

　京都府長岡京市にある土井医院を表すキーワードは「連携」。

「診療所と病院の連携」「医療と介護の連携」を軸に、定期訪問による診療、看護、リハビリに加え、24時間３６５日体制での緊急往診を実施してきた。「病院との連携を密に取ることで、がんや認知症、神経難病など幅広い疾患への対応が可能となりました」と土井正樹理事長は語る。

　同院は在宅診療・訪問診療の先駆的存在。１９９９年から在宅診療に積極的に取り組み、22年の歴史を刻んできた。

　同院の中核的役割を担っているのが在宅支援室。患者や、その家族、ケアマネージャーなどの「自宅に戻って療養したいが、十分な緩和ケアは受けられるのだろうか？」「独居の方が自宅で最期まで過ごしたいと望んでいるが、可能だろうか？」といった、さまざまな疑問・相談に応えてきた。

• 毎朝行うミーティングを通じ、高いチーム力で サポートする
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多職種連携のポイントは緊密なコミュニケーション　

　在宅支援室に属するのは医師や看護師、社会福祉士、相談員ら。多職種でチームをつくり、それぞれの視点から患者と、その家族の気持ちに寄り添い、充実した在宅療養が送れるよう、迅速かつ丁寧に対応している。

　多職種連携のポイントは緊密なコミュニケーション。毎朝30分、全員参加の会議を行い、きめ細かな方針を検討する。「時代を超え、次代を見据えた在宅医療を提供し、患者さんの『自分らしい生き方・暮らし方の実現』を、ともに目指していきたい」と土井院長の目は未来を向いている。

文／岡林 秀明